Tulburarile Anxioase si Atacurile de panica

Tulburarile anxioase si atacurile de panica se caracterizeaza prin aparitia unei temeri intense, a unei anxietati crescute ce poate determina instalarea unor episoade dispneizante, aritmice sau a unor problemegastrointestinale.
Atacurile de panica sunt asociate unor simptome foarte variate, atat somatice cat si cognitive. Motivul de aparitie nu este, de cele mai multe ori, foarte bine cunoscut, ele aparand adesea brusc si in absenta unor triggeri evidenti. Persoana simte ca pierde controlul unor situatii sau chiar al intregii vieti si ca urmare, apar reactii psihice de o intensitate impresionanta. O parte din pacientii care s-au confruntat cu astfel de probleme au crezut ca, de fapt, sufera un infarct, si au avut senzatia de moarte iminenta. Un atac dureaza in general intre 5 si 20 de minute (insa aceasta perioada este variabila, deoarece s-au descris situatii cu atacuri recurente de 15 secunde sau de cateva ore). Maximum de intensitate al unui atac este resimtit la aproximativ 10 minute dupa ce acesta debuteaza. Daca atacurile sunt dese si au caracter recurent, se incadreaza in categoria tulburarilor psihiatrice anxioase.
Frecventa de aparitie a atacurilor variaza foarte mult: multiple atacuri de-a lungul zilei sau doar cateva atacuri in cursul unui an (si acestea survenite pe un fond de stress maxim).
Pentru a putea fi clasificate ca tulburari anxioase, atacurile de panica trebuie sa intruneasca mai multe criterii, printre care :
- Sa induca, prin frecventa lor, modificarea comportamentului individului;
- Sa fie capabile, prin intensitatea lor, sa ingrijoreze pacientul in legatura cu aparitia unui nou atac sau cu privire la consecintele acestuia.
Specialistii considera ca atacurile de panica se manifesta in principal prin:
1.- Palpitatii, tahicardii, tulburari de ritm cardiac;
2.- Transpiratii profuze, frisoane;
3.- Miscari hiperkinetice, tremor al extremitatilor;
4.- Ameteli, lipotimii, parestezii;
5.- Discomfort toracic, dureri abdominale, greata;
6.- Dispnee;
7.- Depersonalizare (sentiment de detasare);
8.- Teama de a pierde controlul, teama de moarte.
Pentru a putea fi definit ca atac de panica, episodul anxios trebuie sa prezinte minim 4 din simptomele prezentate.
Tulburarile anxioase (ca patologie psihiatrica mult mai complexa) asociaza si agorafobie. Agorafobia este definita ca teama de locuri publice si spatii aglomerate unde pacientul anticipeaza un atac de panica. Trebuie precizat ca aceasta fobie nu este o boala in sine, ci este un element descriptiv ce tine de paleta simptomatica a anxietatii.
Atacurile de panica sunt mult mai frecvente decat se crede: aproximativ 5 % din populatia generala are cel putin 1 episod anxios de-a lungul vietii.
Pacientii care au atacuri mult mai frecvente trebuie sa fie evaluati corespunzator de catre un psihoterapeut deoarece existenta lor poate fi un semn de depresie, de tulburari obsesiv compulsive sau de alte tulburari de personalitate si comportament.
Specialistii nu cunosc deocamdata motivul exact de aparitie al atacurilor de panica si al tulburarilor anxioase, insa exista o serie de teorii ce au fost propuse in scopul de a explica aceste tulburari. Observatiile au fost facute dintr-o perspectiva biologica si au aparut in urma investigarii modului in care diversi agenti farmacologici pot influenta simptomatologia.
Teoria catecolaminica sugereaza ca in urma stimularii exercitate de sistemul nervos simpatic apare o descarcare intensa (mai intensa decat in mod normal) de adrenalina. Catecolaminele sunt hormonii de stress ai organismului. Ele sunt secretate de glandele suprarenale si sunt reprezentate de adrenalina (epinefrina), noradrenalina (norepinefrina) si dopamina.Ele sunt vehiculate prin sange si determina cresterea ratei cardiace, a tensiunii arteriale, a glicemiei, totul in cadrul reactiei de lupta impotriva unui stimul nociv. Catecolaminele sunt cele care mobilizeaza organismul si il pregatesc sa faca fata unor eventuale stressuri. Atacul de panica apare, considera specialistii care sustin aceasta teorie, cand nu exista un pericol sau o situatie ce poate ameninta siguranta individului.
Teoria lactatului sugereaza ca la baza acestor atacuri se afla un dezechilibru metabolic indus de lactat.
Modelul GABA sugereaza faptul ca in organismul pacientilor exista o sensibilitate scazuta a receptorilor inhibitori, ceea ce va determina cresterea activitatii receptorilor excitatori.
Modelul neuroanatomic propune existenta unei retele a anxietatii la nivel cerebral care sa medieze declansarea acestor crize. Reteaua include amigdala, hipotalamusul si centrii medulari.
Exista si o ipoteza genetica- specialistii cred ca atacurile de panica se transmit genetic, insa aceasta ipoteza nu a fost obiectivata pana in prezent.
Specialistii considera ca potentiali agenti etiologici:
- Hipertiroidia: este termenul care descrie hiperactivitatea tesutului tiroidian ce se manifesta prin supraproductie si eliberarea in circulatie a unui exces de hormoni tiroidieni (tiroxina si/ sau triiodotironina). Ca urmare, apare o stimulare a metabolismului si sunt exacerbate efectele sistemului nervos simpatic iar organismul se comporta de parca ar fi primit o supradoza de adrenalina. Cele mai frecvente simptome sunt tahicardia, palpitatiile, tremorul si anxietatea.
- Tulburari cardiace si respiratorii (in special patologia obstructiva);
- Tulburari ale dispozitiei, abuz de alcool;
- Consumul exagerat de xantine (cafea, ceai negru) si nicotina;
- Tratamentul cronic cu anumiti compusi antiastmatici;
- Consumul de stupefiante;
- Expunerea cronica (mai mult de 6 luni) la solventi organici (vopseluri, coloranti);
- Dependenta de benzodiazepine;
Factori de risc asociati acestor tulburari sunt considerati a fi:
- Istoric familial de astfel de afectiuni;
- Stress semnificativ si confruntarea cu acesta pentru o lunga perioada de timp;
- Moartea unui membru al familiei;
- Abuz fizic sau sexual in copilarie;
- Confruntarea cu un eveniment traumatic (accident sau viol).
Exista o serie de comorbiditati importante asociate atacurilor de panica.
Tulburarile anxioase coexista adesea cu tulburari de dispozitie, iar modificarile temperamentale apar de obicei dupa debutul atacului de panica in sine.
La un procent semnificativ din pacienti (50- 60%) exista o astfel de asociere. Este foarte important de descoperit eventuala coexistenta a unor tulburari de comportament deoarece in cazul acestor pacienti riscul de suicid este foarte crescut. O sechela importanta a tulburarilor anxioase si care afecteaza calitatea vietii pacientilor pe termen lung este dependenta de alcool.
Se pare ca si patologiile organice sunt foarte frecvent asociate, si de cele mai multe ori intretin atacurile de panica. , cele mai frecvente prezente la
pacientii cu tulburari anxioase fiind:
1- Probleme cardiace: cardiomiopatii, prolaps de valva mitrala, hipertensiune arteriala;
2- Proleme pulmonare: BPOC;
3- Tulburari intestinale: sindromul de intestin iritabil;
4- Migrene.
Simptomele atacurilor de panica sunt foarte diverse si pot induce pacientilor teama de moarte iminenta. Din cauza intensitatii lor, pacientii sunt sfatuiti sa se prezinte la medic pentru ca problema lor de sanatate sa poata fi corect diagnosticata si tratata.
Cele mai frecvente simtpome ce apar sunt:
- Tahicardie;
- transpiratii, parestezii;
- tremor;
- hiperventilatie;
- crampe abdominale;
- lipotimii;
- disfagie.
Daca atacurile de panica se repeta (de obicei in absenta unui stimul considerat ca amenintator si care sa aiba capacitatea de a declansa un raspuns catecolaminic) iar prin frecventa lor impun modificarea stilului de viata si afecteaza in mod obiectiv capacitatea de concentrare si de a lua decizii, atunci specialistii considera ca este vorba de o tulburare anxioasa.
O parte a pacientilor au, in cadrul atacurilor de panica, sau izolat, anumite fobii. Cea mai des intalnita in aceste situatii este agorafobia. Aceasta are importante consecinte (nu doar in plan psihologic): medicale, sociale si ocupationale. Agorafobia este teama de un nou atac de panica intr-un loc public, aglomerat, din care pacientul nu are scapare. Ca rezultat direct, pacientii evita spatiile publice sau locurile necunoscute si pot deveni chiar prizonieri ai propriilor locuinte. Aproximativ 50% din pacientii cu tulburari anxioase au si fobii, si un procent la fel de mare au stari depresive.
Prevalenta acestor tulburari variaza: atacurile de panica apar la 1,4-5% din populatia adulta, in timp ce tulburarile anxioase (caracterizate prin atacuri de panica recurente) afecteaza 3- 5,6% din populatie.
Se pare ca femeile sunt mult mai frecvent afectate decat barbatii: de 2- 3 ori mai multe femei descriu simptome sugestive pentru atacurile de panica comparativ cu barbatii. Boala are 2 varfuri de incidenta: primul in adolescenta si al doilea in jurul varstei de 30 de ani.
Principii de diagnostic si tratament - Pentru a se diagnostica in mod corect tulburarile anxioase, medicul va trebui sa efectueze un examen medical amanuntit, completat de o anamneza riguroasa. Aceasta trebuie sa fie centrata pe intrebari care sa lamureasca in principal contextul de aparitie al atacurilor, simptomele si eventualele masuri de ameliorare (daca acestea exista).
Examenul fizic include:
- verificarea tensiunii arteriale,
- efectuarea de analize de laborator, in principal hemoleucograma,
- dozari hormonale.
De asemenea, medicul poate efectua teste simple prin care sa verifice starea memoriei pacientului si alte abilitati psihice si intelectuale.
Tratamentul atacurilor de panica include atat suport psihologic cat si administrarea unei terapii medicamentoase. Cele mai bune rezultate sunt obtinute prin combinarea acestor doua metode. Tratamentul are ca scop controlul, spatierea , si in final oprirea aparitiei crizelor. Daca tratamentul se sisteaza inainte de vindecarea completa a pacientului (sub impulsul unei ameliorari aparente), simptomele pot reveni.
Este foarte important ca tulburarile sa fie diagnosticate cat mai repede dupa debut. Tratamentul prompt instalat poate preveni aparitia unor complicatii ale atacurilor, in principal depresie si abuzul de alcool.
Cauze - Cauzele de aparitie ale tulburarilor anxioase nu sunt foarte clar cunoscute. Specialistii iau in discutie numeroase teorii care propun diverse explicatii. Majoritatea acestora sustin ideea existentei unor dezechilibre ale neurotransmitatorilor, in principal, serotoninei. Se pare ca pacientii cu tulburari anxioase au un raspuns exagerat la stimularea serotoninergica.
Exista si teorii care propun cauze genetice mostenite, deoarece copii care au parinti cu tulburari anxioase au un risc de 8 ori mai mare de a dezvolta atacuri de panica. Riscul este crescut si in cazul persoanelor cu parinti diagnosticati cu depresie sau tulburari bipolare. Atacurile pot fi declansate de anumiti factori, numiti triggeri, in special stressuri intense psihoemotionale.
Cauzele atacurilor de panica pot fi clasificate in mai multe categorii:
1- Cauze biologice: hipertiroidie, feocromocitom, prolaps de valva mitrala, hipoglicemie, boala Wilson, labirintita, deficit cronic de vitamina B.
2- Fobii: atacurile de panica pot fi delcansate prin actiunea directa a unei fobii cu care se confrunta pacientul.
3- Cauze pe termen scurt: modificari foarte importante in viata, stimulante farmacologice (xantine, amfetamine), consumul de droguri de tipul cannabisului.
4- Sindroame organice insotite de hiperventilatie: ele pot determina aparitia alcalozei respiratorii si a hipocapniei.
5- Boli cronice: boli cardiace care determina sindromul de QT lung, sindromul Wolff Parkinson White (sunt importante datorita riscului de moarte cardiaca subita pe care il asociaza), aritmii cardiace.
6- Cauze medicamentoase: unele medicamente pot determina si astfel de reactii adverse. Este cazul metilfenidatului si a fluorochinolonelor (o clasa de antibiotice). Tulburarile anxioase pot sa apara in urma administrarii acestora, in special la debutul terapiei. Daca ele se mentin pentru o perioada mai lunga de timp, reprezinta o indicatie de modificare a terapiei. O alta clasa de medicamente ce are capacitatea de a determina aparitia atacurilor de panica in cadrul reactiilor adverse sunt antidepresivele.
7- Consumul cronic de alcool si instalarea sindromului de abstinenta: printre cele mai frecvente substante care induc aparitia sindromului de intrerupere sunt benzodiazepinele si etanolul.
8- Factori de intretinere: stressul, sentimente si emotii suprimate, ganduri negative.
Cei mai frecventi factori declansatori ai unei crize de panica sunt considerati a fi:
1- Consumul unor importante cantitati de alcool sau oprirea brusca a consumului cronic;
2- Consumul unor cantitati importante de bauturi cafeinizate;
3- Fumatul;
4- Administrarea anumitor medicamente sau oprirea brusca a administrarii lor (in special a celor utilizate in tratamentul anxietatii si a tulburarilor de somn);
5- Utilizarea drogurilor ilegale (in special a marijuanei si a cocainei);
6- Existenta unor stresuri ce afecteaza in mod cronic calitatea vietii pacientului;
7- Interventii chirurgicale in antecedentele recente, in special cele efectuate sub anestezie generala;
Atacurile de panica pot fi cauzate sau asociate unor probleme medicale de tipul patologiilor tiroidiene, problemelor cardiace, epilepsiilor, astmului bronsic, tulburarilor respiratorii cronice obstructive, depresiei, tulburarilor obsesiv compulsive si tulburarilor bipolare.
Simptomatologie - Specialistii in domeniu definesc tulburarile anxioase si atacurile de panica prin existenta unor perioade de disconfort psihic intens (reprezentat prin anxietate si teama) in care coexista minim 4 din urmatoarele simptome (acestea trebuie sa aiba debut brusc si sa atinga un maxim de intensitate in 10 minute) :
- Palpitatii, tulburari de ritm;
- Transpiratii profuze;
- Tremor al extremitatilor;
- Tahipnee, dispnee, dureri toracice, greata, varsaturi, tulburari gastrointestinale;
- Lipotimii, ameteala;
- Teama de moarte;
- Parestezii, anestezii regionale;
- Frisoane sau valuri de caldura.
Simptomul principal al atacului de panica este reprezentat de anxietate.
Un atac dureaza in medie 5- 20 de minute, insa exista mari variatii de la un pacient la altul. Uneori, aceste atacuri de succed atat de repede si sunt foarte slab delimitate unele de altele din punct de vedere al intensitatii si al simptomelor, incat pacientul le poate resimti ca un atac continuu (din aceste motiv este destul de greu, uneori, de apreciat durata unor atacuri).
Daca insa simptomele fizice si anxietatea nu dispar in decurs de cateva ore, atunci exista riscul ca pacientul sa aibe o alta patologie si trebuie sa se adreseze unui medic pentru ca aceasta sa fie diagnosticata si tratata cat mai curand posibil.
Atacurile de panica pot sa afecteze atat de mult calitatea vietii pacientului incat acesta trebuie sa isi schimbe sluja, actvitatile si rutina cotidiana astfel incat sa evite eventualii factori declansatori ai acestor atacuri.
Atacurile pot sa apara si in absenta unor triggeri, insa mai frecvent apar daca pacientul are si anumite fobii, in special agorafobie. In aceasta situatie persoana se teme de posibilitatea de aparitie a unei crize in locuri publice, in general foarte aglomerate (stadioane, centre comerciale). Uneori, simpla anticipare a unei situatii poate declansa o criza de anxietate. Pacientii cu astfel de tulburari invata in timp sa evite locurile si situatiile capabile de a le declansa o criza.
In unele cazuri semnele si simptomele tulburarilor anxioase pot mima un infarct miocardic acut si majoritatea pacientilor se prezinta de urgenta la camera de garda a spitalelor.
Desi atacurile de panica sunt relativ rar intalnite in cazul copiilor, ele nu pot fi excluse din cadrul patologiilor si tulburarilor anxioase pediatrice. Totusi, in aceste situatii simptomele includ si alte acuze pe langa cele deja amintite la adulti. Copii au mai multe fobii si din acest motiv, mai multi factori declansatori: teama de intuneric, paienjeni, gandaci.
Atacurile de panica nu evolueaza in cazul tuturor pacientilor catre tulburari anxioase. Diagnosticul de tulburare anxioasa este pus daca apar minim 2 atacuri de panica si daca pacientul a dezvoltat o teama fata de aparitia lor, anticipand un eventual atac si evitand situatiile corelate cu acesta.
Date recente arata faptul ca femeile si barbatii sunt afectati in moduri diferite, in cazul femeilor predominand fenomenele respiratorii (in special crizele de dispnee) in cadrul atacurilor de panica.
Factori de risc - Specialistii considera ca riscul de aparitie a atacurilor de panica si tulburarilor anxioase este mai crescut in cazul pacientilor :
- Cu istoric familial de atacuri de panica, tulburari depresive sau tulburari bipolare. Se pare ca in aceste situatii riscul este de 8 ori mai mare comparativ cu populatia generala.
- Consumatori cronici de alcool, droguri sau fumatori.
- Care consuma cantitati mari de cafea sau bauturi pe baza de cafeina.
- Care iau medicamente ce au drept reactii adverse modificari ale dispozitiei.
- Aflati in tratament cronic pentru probleme cardiace sau astm.
- Cu antecedente patologice personale de atacuri de panica.
- Ce au avut episoade depresive intense.
- Femei ce sunt in perioada de perimenopauza sau menopauza.
- Care se confrunta cu schimbari majore: mutari de domiciliu, schimbarea slujbei sau chiar tragedii personale: moartea unei rude sau a unei persoane apropiate.
- Care au suferit traumatisme recente.
- Care au fost agresati fizic, psihic sau sexual in copilarie.
Consultarea unui specialist - Medicul este singurul in masura sa puna diagnosticul de tulburare anxioasa. Din acest motiv pacientul nu trebuie sa considere ca o vizita la medic este o pierdere de timp. Diagnosticul acestor tulburari trebuie stabilit din timp si tratamentul instituit cat mai rapid. Specialistii considera ca toti pacientii care au simptome sugestive pentru un atac de panica trebuie sa fie evaluati.
Cele mai importante simptome si cele care imping pacientul sa se prezinte la medic sunt reprezentate de :
- Anxietate foarte intensa ce debuteaza in absenta unor cauze decelabile;
- Simptome fizice (in special dispnee si tahiaritmii) aparute pe fond de aparenta sanatate.
Uneori este dificil de diferentiat intre un atac de panica si o criza anginoasa sau dispneica. Adesea chiar si cei mai experimentati medici stabilesc diagnosticul de atac de panica sau tulburare anxioasa in urma excluderii altor probleme de sanatate.
Specialistii avizati sa consulte astfel de pacienti sunt medicii urgenisti si medicii de familie, iar tratamentul este stabilit si coordonat de catre medicul psihiatru si de catre psiholog.
Diagnosticul diferential este realizat cu:
- Depresie;
- Tulburari bipolare;
- Tulburari disociative;
- Fobii;
- Tulburari obsesiv compulsive;
- Administrarea de psihostimulante;
- Hipertiroidie;
- Hipocondrie;
- Hipoglicemie.
Alte probleme medicale ce trebuie luate in considerare sunt:
- Deficienta adrenala;
- Boli pulmonare;
- Sindromul de abstinenta;
- Intoxicatii medicamentoase;
- Disfunctii vestibulare.
Investigatii paraclinice - Diagnosticul de tulburare anxioasa este pus in urma unor investigatii medicale complete ce trebuie sa includa anamneza, examen fizic si investigatii paraclinice (in special pentru a exclude anumite patologii organice).
Anamneza este centrata pe intrebari care sa stabileasca in principal caracteristicile atacurilor de panica, simptomele si eventualii triggeri. Acestea sunt importante atat in evaluarea pacientului cat si in enuntarea altor patologii din cadrul diagnosticului diferential.
In functie de astfel de particularitati, specialistii au observat ca:
- Atacurile neasteptate nu au conditii precipitante si ele sunt un argument in favoarea diagnosticului de tulburare anxioasa neinsotita de agorafobie;
- Atacurile de panica legate de anumite situatii apar in mod previzibil deoarece sunt corelate cu anumiti triggeri- astfel de atacuri au si fobii asociate;
- Atacurile de panica posibile si anticipate sunt cele care apar in relatie cu agorafobia.
Examenul fizic general nu este foarte bogat in semne specifice pentru tulburarile anxioase. Diagnosticul se pune in special pe baza anamnezei si pe baza examinarii statusului mental al pacientului.
Investigatiile paraclince nu aduc informatii utile in aceste situatii:
- Investigatiile de laborator sunt nespecifice, insa pot fi de folos in exluderea altor boli. In aceste situatii se pot analiza hemoleucograma, glicemia, sumarul de urina.
- Investigatiile imagistice nu sunt indicate de rutina;
- Procedurile invazive nu isi gasesc indicatia in diagnosticarea acestor tulburari.
Tratament - Tratamentul tulburarilor anxioase si al atacurilor de panica este adesea foarte complex si multidisciplinar si include atat administrarea de medicamente (farmacoterapie cu antidepresive, de cele mai multe ori) cat si psihoterapie cognitiv comportamentala.
Scopul tratamentului este de a reduce numarul si frecventa atacurilor, precum si intensitatea acestora. Se reduce astfel si anxietatea resimtita si teama de aparitie a unor noi atacuri, si se amelioreaza simtitor calitatea vietii pacientului. Daca atacurile de panica sunt declansate de anumiti triggeri sau de medicamente, cel mai util este indepartarea acestora. Totusi, exista cazuri cand atacurile continua sa apara si dupa ce triggerii au fost indepartati- in aceasta situatie boala a evoluat si este deja vorba de o tulburarea anxioasa.
Tratamentul este administrat in functie de intensitatea tulburarilor, de impactul acestora asupra vietii individuluui si in functie de asocierea sau nu cu agorafobia.
Etapele initiale includ psihoterapie combinata cu tratament medicamentos. Daca se respecta schemele terapeutice, tulburarile incep sa se amelioreze dupa cateva saptamani. Daca insa nu apar imbunatatiri ale starii generale in 6- 8 saptamani, medicul poate opta pentru cresterea dozei sau pentru modificarea tratamentului.
Psihoterapia - Psihoterapia cognitiv comportamentala poate fi folosita singura sau combinata cu farmacoterapia. Specialistii prefera combinarea acestora deoarece astfel se obtin rezultate mult mai bune si de lunga durata. Terapia cognitiva ajuta pacientul sa inteleaga mai bine faptul ca anxietatea nu are o baza solida si ca de fapt este vorba doar de o perceptie distorsionata a unor lucruri minore. Terapia comportamentala include expunerea treptata a pacientului la stimuli care au capacitatea de a-i provoca anxietate, in scopul desensibilizarii acestuia, fata de actiunea lor nociva.
Pshihoterapia include si anumite tehnici de relaxare (menita sa scada nivelul anxietatii). In cadrul sedintelor de terapie specialistii invata paicentii tehnici de repsiratie care sa ii ajute sa controleze accesele de hiperventilatie din cadrul atacurilor. Prin scaderea intensitatii acestora se pot reduce o serie din simptomele ce apar ca urmare a modificarii echilibrului acido- bazic al organismului.
Farmacoterapia - Cele mai utile medicamente utilizate in tratamentul acestor tulburari sunt considerate a fi inhibitoarele specifice ale recaptarii serotoninei, cum ar fi fluoxetina, setralina, paroxentina, citalopram. Ei reprezinta compusi terapeutici de prima linie in tratamentul tulburarilor anxioase, urmate de antidepresive tricilice si benzodiazepine.
Daca tulburarile sunt insotite si de depresie, specialistii prefera in special fluoxentina. Aceasta trebuia administrata in doze relativ scazute in special la debutul terapiei deoarece dozele mari pot induce agravarea simptomelor si cresterea frecventei atacurilor. Un avantaj foarte important al fluoxentinei este timpul de injumatatire foarte lung (poate fi astfel folosit la pacientii care sunt mai putin complianti la tratament si care nu doresc sa isi administreze des medicamentele). Comparativ cu fluoxentina, paroxentina este un compus cu o actiune sedativa mai intensa. Ambii compusi determina insa cresterea importanta a enzimelor hepatice. Citalopram si sertalina au mai putine interactiuni cu enzimele hepatice si sunt indicate in medicatia initiala a pacientilor care iau mai multe medicamente anxiolitice, deoarece riscul de interactiuni este mai redus.
Benzodiazepinele, cum ar fi alprazolamul, diazepamul, lorazepam sau clonazepam sunt o alta varianta terapeutica si sunt prescrise independent sau combinat cu antidepresivele. Benzodiazepinele sunt indicate pentru ameliorarea rapida a simptomelor (pe termen scurt) si in unele cazuri pot fi integrate in tratamentul pe termen lung al tulburarilor anxioase. Desi ele sunt eficiente in reducerea intensitatii simptomelor, benzodiazepinele sunt periculoase deoarece pot determina aparitia dependentei. Ele sunt indicate in special in tratamentul intial, pana cand se ajunge la doza eficienta de inhibitori specifici ai recaptarii serotoninei (aceasta se atinge, de obicei, in cateva saptamani).
Alprazolamul este una din cele mai eficiente si utilizate benzodiazepine, insa tendinta actuala este de a reduce folosirea lui datorita riscului crescut de aparitie a dependentei. Un inlocuitor foarte bun pare a fi clonazepam (compus cu timp de injumatatire mai lung si care, din acest motiv determina mai putine reactii adverse la intreruperea administrarii).
Alte substante farmaceutice utilizate in tratamentul tulburarilor anxioase sunt reprezentate de:
- Antidepresive cu efect mixt (si de neurotransmitatori);
- Antidepresive inhibitoare ale monoamin-oxidazei (IMAO);
- Antidepresive triciclice.
Antidepresivele triciclice sunt substante a caror eficienta a fost dovedita si care sunt indicate in special pacientilor cu tulburari anxioase si depresie endogena. Ele au efect sedativ: amitriptilina, trimipramina sau efect psihoton (cresc starea de alerta a organismului) cum sunt protriptilina, fenoxetina.
Tratamentul a la long sau pe termen lung este adresat pacientilor cu atacuri recurente sau persistente si reprezinta de fapt continuarea terapiei initale. In cazul in care aceasta a inclus si benzodiazepine, ele vor fi retrase treptat din schema terapeutica.
Tratamentul de lunga durata va include si psihoterapie (poate chiar mai mult decat initial). Pacientul este monitorizat permanent iar starea lui este periodic investigata pentru a se stabili daca au aparut si alte tulburari (fobii sociale, depresie, consum exagerat de alcool) care necesita propriul lor tratament sau daca tulburarile au evoluat si astfel este nevoie de regandirea tratamentului ori s-au ameliorat si pacientul incepe vindecarea.
Este foarte important ca pacientii sa fie complianti la tratament, sa ia corect si conform recomandarilor medicului tratamentul prescris. Adesea insa, dupa ce pacientul a observat ca starea s-a ameliorat, sisteaza brusc administrarea tratamentului. Aceasta este o mare greseala si reprezinta principalul motiv de reaparitie a atacurilor. Pentru o vindecare completa si nu doar o atenuare a severitatii simptomelor, pacientii sunt sfatuiti sa urmeze tratamentul pana la capat.
Atacurile recurente pot sa apara timp de cativa ani, iar severitatea lor poate varia foarte mult (este de obicei influentata de coexistenta anumitor fobii).
Tratamentul tulburarilor anxioase grave implica adesea internarea pacientilor in sectii specializate. Daca pacientul ajunge in stare grava la spital se recomanda administrarea rapida de benzodiazepine. Administrarea lor prompta poate ameliora disconfortul pacientului si poate tine simptomatologia sub control.
Tratamentul tulburarilor poate fi adaptat in permanenta nevoilor pacientilor, nu este inflexibil si mereu trebuie gandit in dinamica, in functie de evolutia clinica.
Desi tratamentul tulburarilor de panica este foarte util in inlaturarea atacului si a simptomelor acestuia, el nu poate preveni teama de aparitie a altora si nici nu poate inlatura fobiile pacientului. Pentru acestea sunt foarte utile tehnicile psihologice si psihocomportamentale. In unele cazuri se ajunge destul de greu la o schema terapeutica eficienta- se vor incerca foarte multe medicamente in diferite doze pana se vor alege cele cu adevarat eficiente. Pacientii cu tulburari anxioase si tulburari depresive asociate, au un risc mult mai crescut de aparitie a gandurilor si comportamentelor suicidale. Din cauza impactului major al acestor tulburari asupra calitatii vietii pacientului, este foarte important de diagnosticat si tratat anxietatea, precum si tulburarile de dispozitie ce apar uneori ca o complicatie a acesteia.
Din pacate, nu toti indivizii care au astfel de simptome se prezinta la medic- unii deoarece considera ca simptomele nu sunt destul de grave, altii ca se pot descurca si fara ajutor de specialitate. Este insa foarte important ca aceste tulburari sa fie tratate.
Preventie - Tulburarile anxioase nu pot fi prevenite, insa exista o serie de recomandari ce pot sa scada frecventa si intensitatea lor.Ele sunt doar o completare a tratamentului si nu inlocuiesc nicidecum un tratament medical specializat:
- Reducerea consumului de cafea, alcool, tutun;
- Evitarea triggerilor si a stimulilor ce declanseaza atacurile;
- Administrarea corecta a tratamentului;
- Continuarea tratamentului psihocomportamental.
Tratament la domiciliu - Tratarea la domicliu a atacurilor de panica este posibila, insa pacientii sunt avertizati sa nu confunde o boala grava (de exemplu infarctul miocardic) cu un atac de panica (aceasta este o problema cu care se confrunta si medicii cand examineaza un pacient cu simptome intricate).
Daca pacientul a fost diagnosticat si tratat deja pentru atacuri de panica si tulburari anixoase si este familiarizat cu semnele si simptomele bolii, exista anumite recomandari utile si tehnici care pot opri atacul de panica sau ii pot reduce din intensitate.
O tehnica de relaxare foarte utila si comoda este urmatoarea: pacientul isi relaxeaza intai umerii si incearca sa constientizeze in ce parte a corpului exista o tensiune musculara. Apoi incearca sa incordeze si sa relaxeze fiecare grupa de muschi in parte. De exemplu, se incordeaza muschii gambei si se inspira adanc, se tine astfel tensiunea si apoi se relaxeaza muschii pe masura ce aerul este expirat. Exercitiul cuprinde treptat si muschii de la membrul opus, de la abdomen si de la membrele superioare.
Pacientul trebuie sa invete sa isi controleze frecventa respiratiei. Pentru a evita hiperventilatia si tahipneea cel mai util ar fi sa expire ca si cand ar sufla int-o lumanare. Pentru a verifica frecventa respiratiilor, pacientul poate sa isi tina mana pe abdomen si sa numere de cate ori expansioneaza acesta pe minut. Daca se mentine un control relativ strict al respiratiei se pot evita numeroase complicatii.
Alte sfaturi utile includ :
- Reducerea anxietatii prin alte tehnici de relaxare si reducerea stressului;
- Efectuarea de exercitii fizice completate de 10- 20 de minute de exercitii de respiratie si relaxare musculara zilnica;
- Reducerea consumului de alcool, cafea si substante psihostimulante;
- Frecventare unor grupuri de dialog si suport psihologic in care sunt si alte persoane cu acest tip de tulburari;
- Incercarea de a dormi 7-9 ore pe noapte astfel incat sa dispara senzatia de somnolenta si pacientul sa se simta revigorat dimineata;
- Consumul unor alimente pline de vitamine si minerale si evitarea produselor bogate in grasimi si zahar.
In cazul in care pacientul este diagnosticat cu alte patologii organice grave, cum ar fi afectiuni cardiace sau renale, tratamentul la domicilu nu mai este indicat si acesta este sfatuit sa se prezinte la medic ori de cate ori apar simptome sugestive pentru boala de fond sau pentru tulburarea anxioasa.
In unele cazuri este foarte important ca si familia pacientului sa fie integrata intr-un program de terapie deoarece poate deveni foarte frustrant sa stea langa o persoana cu tulburari anxioase. Pacientul poate restrictiona (mai mult sau mai putin voit) activitatile sociale ale familiei si astfel ceilalti membrii se pot simti ingraditi.
Tratament medicamentos -Tratamentul are drept scop controlul simptomelor, reducerea severitatii si numarului lor si diminuarea anxietatii legate de aparitia altor atacuri.
Tratamentul medicamentos include o gama larga de substante :
- Benzodiazepine;
- Inhibitori specifici ai recaptarii serotoninei;
- Antidepresive IMAO;
- Antidepresive triciclice.
Benzodiazepinele sunt indicate in special in cazurile acute, cand pacientii se prezinta la medic in plin atac sau cand exista teama intensa de reaparitie a atacurilor. Daca este necesar, benzodiazepinele pot fi administrate in continuare pentru o perioada scurta de timp (maxim 2 saptamani). In cazul pacientilor tratati ambulator, benzodiazepina de electie este clonazepamul. Medicul este cel care stabileste care pacienti necesita tratament cu benzodiazepine in functie de abilitatea pacientului de a-si controla simptomele pana la un urmator consult sau reevaluare sau pana cand inhibitorii recaptarii serotoninei incep sa controleze simptomele (aproximativ 2 saptamani). Alprazolamul a fost si el foarte utilizat, insa administrarea acestuia este in prezent controversata deoarece are o mare capacitate de inducere a dependentei.
Tratamentul pe termen lung este adesea realizat cu inhibitori specifici ai recaptarii serotoninei. Acestea sunt medicamente foarte bine tolerate de majoritatea pacientilor daca sunt administrate corect, in doze crescute progresiv si nu in doze mari inca de la debut. Aceste substante sunt capabile sa creasca disponibilul serotoninei in creier, ceea ce se traduce clinic prin reducerea severitatii atacurilor. Pacientul simte ameliorarea simptomelor in timp scurt 1- 3 saptamani de la debutul tratamentului insa in unele cazuri efectul se poate instala si dupa 6- 8 saptamani. Daca insa nu se observa nici o ameliorare a simptomelor dupa 3 saptamani de tratament corect administrat, pacientul este sfatuit sa consulte medicul deoarece exista posibilitatea ca inhibitorii recaptarii serotoninei sa nu fie eficienti in cazul lor. Cele mai frecvente reactii adverse ale acestor compusi sunt : xerostomie, cefalee, greata, inapetenta, diaree, stari de iritabilitate, ametelior, somnolenta, scaderea libidoului, tremor al extremitatilor, castig ponderal.
Au fost folosite si alte antidepresive ce influenteaza sistemul serotoninergic, in special in cazul pacientilor care nu tolereaza corespunzator inhibitorii recaptarii de serotonina sau in cazul carora acestea au fost ineficiente. O parte din aceste medicamente sunt inca utilizate in anumite cazuri si sunt in special reprezentate de antidepresive tricilice si antidepresive IMAO.
Antidepresivele triciclice sunt indicate in tratamentul pe termen lung al acestor tulburari deoarece ele sunt capabile sa reduca si severitatea recurentelor.Antidepresivele IMAO sunt administrate pacientilor a caror simptomatologie nu poate controlata in alt fel (sunt refractari la alte antidepresive) nu tolereaza alte antidepresive din cauza reactiilor adverse si au antecedente de tratament reusit cu IMAO. Totusi, trebuie precizat ca si IMAO au o serie de reactii adverse care fac ca acesti compusi sa fie mai degraba o rezerva terapeutica si nu o clasa de prima linie.
Cele mai frecvente reactii adverse sunt :
- diplopie,
- hipertensiune arteriala cu valori foarte mari,
- modificarea apetitului,
- insomnii, lipotimii, ameteli,
- modificari de ritm si frecventa cardiaca,
- sentimente de neliniste,
- impotenta, scaderea libidoului.
Aceste substante sunt contraindicate copiilor, adolescentilor si femeilor insarcinate sau care alapteaza.
Tratamentul de electie al tulburarilor anxioase este cel medicamentos (de preferat cu inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei) combinat cu psihoterapie cognitiv comportamentala ce se axeaza pe modificarea felului in care anumite elemente din mediu sunt percepute de catre pacient. Daca aceste 2 modalitati sunt combinate, recurentele sunt mult mai putin frecvente comparativ cu utilizarea unui singur tip de tratament.
Majoritatea medicamentelor utilizate in tratamentul acestor tulburari sunt administrate pe termen lung (uneori chiar si peste 12 luni) si apoi sunt oprite treptat in cursul a catorva saptamani. Daca simptomele reapar in acest interval in care se scad dozele, exista posibilitatea ca tratamentul sa fie prelungit cu cateva luni. Starea pacientului este permanent urmarita si evaluata in timpul tratmentului cu astfel de substante pentru a se evita aparitia unor complicatii de tipul depresiei, abuzului de alcool sau psihostimulante.
Nu exista tratament chirurgical pentru tulburarile anxioase ci doar medicamentos, de aceea pacientii trebuie sa fie complianti si sa isi adminsitreze medicamentele conform recomandarilor medicului.
Alte tipuri de tratament si sfaturi utile - In completarea tratamentului medicamentos, pacientii pot incerca si alte tipuri de terapii, dupa cum urmeaza :
- Terapia de expunere este un tip particular de tratament cognitiv comportamental. Scopul este de a reduce disconfortul psihoemotional indus pacientului de contactul cu anumite elemente din mediul ambiant sau de diverse situatii. Pacinetul este indrumat de catre un psiholog si alaturi de acesta incearca sa vizualizeze stimulul si sa il confrunte. Activitatile din cadrul acestei forme de terapie sunt foarte diverse si depind in principal de tipul de anxietate pe care obiectul respectiv il induce. Uneori se poate apela si la hipnoza si introducerea pacientului intr-o realitate virtuala.
- Terapia familiei: in cadrul acesteia sunt consiliati membrii familiei despre cum sa faca mai bine fata acestei tulburari si despre cum sa ajute pacientul sa isi invinga fobiile.Pacientul poate lua parte activ la tratament – se poate informa cu privire la tulburarile de care sufera si poate sa participe la intalniri organizate de alti pacienti cu aceasta boala.
Tehnicile de relaxare si-au demonstrat si ele eficienta si specialistii incurajeaza folosirea lor. Acestea includ :
- Relaxare prin respiratie: sunt importante astfel de exercitii deoarece modul in care o persoana respira influenteaza intregul organism. Respiratiile adanci, complete sunt un mod bun de a reduce tensiunea si a induce organismului o stare de relaxare.
O tehnica foarte buna presupune : asezarea pacientului pe spate, cu genunchii indoiti. Acesta isi pune mana stanga pe abdomen si mana dreapta pe torace si este atent la miscarile respiratorii realizate la nivelul acestor segmente. Apoi se inspira, cu accentuarea umplerii cu aer a segmentelor pulmonare inferioare, astfel incat mana stanga urca in inspir, iar mana dreapta ramane aproximativ nemiscata. Inspirul se realizeaza exclusive pe nas, iar expirul pe gura. Aceste exercitii se practica de 8- 10 ori. Apoi se completeaza: se inspira ca mai inainte, apoi se continua cu inspirul in segmentele superioare astfel incat mana dreapta ascensioneaza o data cu grilajul costal iar mana stanga cobora putin cu abdomenul. Se recomanda efectuare aacestor exercitii timp de 3-5 minute in fiecare zi. Unele persoane se pot simti putin ametite la inceput, in aceasta situatie se recomanda rarirea exercitiilor. Pacientii trebuie sa se ridice lent din decubit dorsal dupa realizarea acestor exercitii.
- Relaxare musulara progresiva- implica reducerea tensiunii din fiecare grupa de muschi in parte.
- Masajul- in special al umerilor si al regiunii cervicale.
- Aromaterapie- utilizeaza uleiuri esentiale din plante ce stimuleaza relaxarea. Uleiurile sunt prelucrate din petale, frunze, pistil, codite, radacini, samburi sau seminte, iar apoi sunt combinate cu alte substante (de obicei ulei, alcool) si pot fi utilizate atat pentru masaj cat si pentru parfumarea aerului sau pentru a fi inhalate. Adeptii acestei practici cred ca aromele din uleiuri stimuleaza terminatiile nervoase olfactive. Nervii olfactivi trimit apoi impulsuri catre anumite regiuni din creier ce controleaza memoria si emotiile. Se crede ca uleiurile interactioneaza cu productia de hormoni a organismului si ca stimuleaza relaxarea si inlaturarea stressului.
- Yoga, tai chi sunt tehnici speciale de meditatie care trebuie deprinse alaturi de un maestru al acestor practici.
Activitatile de relaxare psihica sunt combinate cu cele de relaxare a corpului, ca de exemplu :
- Autohipnoza- o tehnica ce poate deschide psihicul spre anumite sugestii si poate influenta modul in care organismul raspunde la agresiunea factorilor stressori.
- Meditatia- in cadrul ei pacientii isi concentreaza atentia pe ce li se intampla in acel moment (cel mai frecvent se concetreaza pe respiratie).
- Vizualizarea este o metoda in cadrul careia se utilizeaza foarte mult imaginatia pentru ca pacientul sa se poata relaxa si sa poata scapa de tensiuni si stress. Organismul raspunde la imagini create de creier in special daca sunt senzatii complexe ce implica toate simturile. Pacientii isi pot imagina ca sunt pe malul marii, ca simt nisipul sub picioare, ca simt caldura soarelui sau briza si mirosul marii, ca aud valurile si pescarusii. Pentru a facilita obtinerea acestor senzatii exista foarte multe CD-uri cu muzica ambientala.
- Muzicoterapie- poate sa relaxeze foarte mult corpul, sa amelioreze tonusul psihic si sa modifice ritmul fiecarei zile. Sesiunile de muzicoterapie includ ascultarea de muzica dar si crearea unor piese sau fragmente muzicale. Specialistii considera ca ritmul muzicii poate induce o stare de relaxare, reduce tensiunea arteriala si frecventa cardiaca si amelioreaza capacitatea de luare a deciziilor, invatare si memoria. Muzica pare a stimula creierul sa produca melatonina, o substanta cu efect relaxant asupra organismului.
- Terapia prin ras- devine din ce in ce mai folosita deoarece creste foarte mult tonusul psihic, reduce stressul si se pare ca influenteaza chiar si functia imuna.
Prognostic - Prognosticul pacientilor cu tulburari anxioase este excelent daca acestia respecta tratamentul medical de specialitate. Complianta la tratament apare si ca urmare a educarii pacientului.
Medicul trebuie sa ii explice acestuia in amanunt si cu rabdare :
- Care sunt cauzele de aparitie a acestor tulburari (faptul ca etioloia este complexa, ca exista factori biologici, psihosociali dar si genetici implicati);
- Care sunt variantele de tratament;
- Care sunt avantajele si dezavantajele fiecarui tip de medicament in parte si ce se poate intampla daca pacientul sisteaza brusc administrarea acestora;
- Care sunt reactiile adverse ale fiecarui compus administrat si ce masuri pot lua pacientii pentru a ameliora intensitatea acestora;
- Care sunt recomandarile igieno-dietetice in cazul tulburarilor anxioase: evitarea consumului de cafea, alcool sau substante psihostimulante.